융복합의료기술센터 연구용영상분석 신청서(원외)

		영상분석 신청서					결재		담당		팀장	부소장		소장
분 석의뢰자	의뢰일						D A T A 구 분		□ 원내 Data □ 원외 Data
									Dicom File Type □ CT □ MR □ PET-CT
	의뢰자		책임자 (책임교수)
									□ 환자	IRB 승인번호 [필수기재사항 ]
	소속
									□ 동물	IACUC 승인번호 [필수기재사항 ]
									□ 기타	직접 기재(ex. phantom 등)
	휴대전화		직위
									데이터 전달방식 □ 외장하드 □ PACS 다운로드 (신촌·강남·용인)
	이메일		원내연락처
분석신청내용	항목	내역
	내용	□ 교육	□ in-vitro 연구		□ ex-vivo 연구			□ in-vivo 연구					□ 기타 연구
		-총 의뢰 건수 :
문의 : 02)2228-0236						완료 예정일 : 년 월 일
확인자 : (인)
위의 내용과 같이 영상 분석 작업을 의뢰합니다. ※ 신청내용 불일치(연구계획 변경 등)로 인해 발생하는 모든 책임은 연구자에게 있음
년 월 일 신청자 (서명) 연세대학교 의과대학 융복합의료기술센터 소장 귀하
비용 입금 계좌 : 우리은행 001-1219-4961-000 (예금주 : 연세의료원) 연구용 법인카드 결재가능 : 의료원 재무회계팀(종합관 5층)

※ 노란색 칸은 입력란 아님