융복합의료기술센터 연구용영상촬영 신청서(본교)
사용자	연구책임자(또는 부서장)				소속				직위
	□ 성 명 : □ 연락처 :
	사용신청자				소속				직위
	□ 성 명 : □ 연락처 :
촬영장소	융복합의료기술센터(광혜관 지하2층)
신청내용	◈ 촬영희망일시 : 년 월 일 ～ 월 일까지(총 00일) 00:00 ~ 00:00 (총 00시간)
	◈ 사용장비(V체크) :				□ MRI		□ CT
	◈ 연구과제명 :
	◈ 촬영내용 :
	◈ 촬영대상(V체크) :				◈ 연구윤리 승인번호(IRB 등)
	□ 일반인		□ 팬텀
	□ 기타:
위와 같이 장비 사용을 신청합니다. 년 월 일 사용자 (인) ※ 신청내용 불일치(연구계획 변경 등)로 인해 발생하는 모든 책임은 연구자에게 있음
장비 사용료	◈ 총 사용료 : 원 ※ 장비 사용료 기준 : 300,000원/시간 ◈ 결제방법 (택1) - 가상계좌 입금(우리은행 001-1219-4961-000/예금주 : 연세의료원) - 재무회계팀 방문 카드결제 후 영수증 발행(신촌세브란스 종합관 5층)
비고	◈ 업무시간(평일 08:30~17:30) 외 진행 시 전담 방사선사 자문료 발생 - 평일 : 3시간 이내 100,000원, 1시간 연장 시 30,000원 추가 - 휴일 : 3시간 이내 150,000원, 1시간 연장 시 30,000원 추가 - 자문료는 전담 방사선사 개인 계좌로 입금
접수일자 년 월 일	결재	담당		팀장		부소장		소장